Článek

Souhrn

Účel prehľadu


Realizácia bronchoprovokačných testov s použitím priameho alebo nepriameho stimulu pre identifikáciu bronchiálnej hyperreaktivity znižuje možnosť naddiagnostikovania a poddiagnostikovania astmy posudzovanej len podľa anamnézy a príznakov. V tomto prehľadovom článku diskutujeme o niektorých dlhodobo uznávaných tézach o bronchoprovokačných testoch z hľadiska potvrdenia alebo vylúčenia astmy a námahou navodenej bronchokonstrikcie.

Nové poznatky:
V skupine 240 pacientov so stanovenou diagnózou astmy bola na konci štúdie zistená vysoká prevalencia negativity metacholínového testu, pričom u mnohých pacientov bola potvrdená námahou navodená bronchokonstrikcia. Na základe toho je možné predpokladať, že negativita metacholínového testu by nemala byť považovaná za stopercentne spoľahlivú na jednoznačné vylúčenie astmy. Pozitivitu metacholínového testu samotnú je potrebné interpretovať opatrne, pretože môže odrážať skôr poškodenie dýchacích ciest ako samotnú astmu alebo námahou navodenú bronchokonstrikciu. V troch štúdiách vykazoval manitol – nepriamy stimul – podobnú prevalenciu bronchiálnej hyperreaktivity ako metacholín a identifikoval viac pacientov ako jednorazový test fyzickou záťažou. Ani manitol, ani metacholín však nedokázali identifikovať všetkých pacientov s hyperreaktivitou navodenou námahou. Manitol má vyššiu špecificitu voči lekárom stanovenej diagnóze astmy ako metacholín.

Súhrn:
Je pravdepodobné, že u niektorých pacientov je na jednoznačné potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy astmy potrebné získať výsledky ako priameho, tak aj nepriameho testovania.

Kľúčové slová:
astma, diagnóza, fyzická záťaž, manitol, metacholín, námaha

Úvod: bronchoprovokačné testy – príchod budúcnosti

V súčasnosti si uvedomujeme, že astma je zároveň poddiagnostikovaná aj naddiagnostikovaná [1,2,3^•,4]. Pacienti s poddiagnostikovanou astmou strácajú možnosť úžitku z liečby. Naopak pacienti s naddiagnostikovanou astmou nesú ekonomické a sociálne následky toho, že dostali „nálepku“ chronického ochorenia, a sú vystavení riziku možných nežiaducich účinkov liečby. Potreba potvrdiť alebo vylúčiť diagnózu astmy sa v dnešnej dobe rozširuje na širšiu populáciu. K tejto populácii patria hasiči, príslušníci ozbrojených zložiek, polície a ďalších povolaní alebo ľudia s rôznymi rekreačnými aktivitami (potápanie), v prípade ktorých je podhodnotenie alebo nadhodnotenie príznakov astmy časté a chybná diagnostika astmy môže mať výrazne nepriaznivý dopad. Preto vzniká potreba bronchoprovokačných testov (BPT).

Látky používané v bronchoprovokačných testoch účinkujú priamo alebo nepriamo

Pojmy „priame“ a „nepriame“ pôsobenie sa vzťahujú k mechanizmu, ktorým BPT vyvoláva bronchokonstrikciu. Napríklad farmakologická látka metacholínchlorid účinkuje pria­mo na receptory hladkých svalov bronchov, čím vyvoláva ich kontrakciu a zúženie dýchacích ciest. Nepriamy stimul (napr. fyzická námaha) spôsobuje uvoľnenie mediátorov (prostaglandínov, leukotriénov a histamínu) lokálne v dýchacích cestách a tieto mediátory pôsobia na receptory hladkých svalov bronchov a spôsobujú tak kontrakciu.

Metacholín sa považuje za tak vysoko senzitívnu látku na identifikáciu bronchiálnej hyperreaktivity (BHR), že v súčasnosti sa negatívny výsledok pri dávke 16 mg/ml považuje za test na vylúčenie klinicky relevantnej astmy [5,6^••]. Spoľahnutie sa na negativitu metacholínového testu by však často mohlo znamenať poddiagnostikovanie astmy a námahou navodenej bronchokonstrikcie [7,8,9^••,10^•]. Námahou navodená bronchokonstrikcia je skorým príznakom astmy [11] a je nežiaduca pri mnohých pracovných a rekreačných aktivitách.

Je paradoxné, že vysoká prevalencia pozitivity metacholínového testu bola zistená u špičkových lyžiarov bez potvrdenia námahou navodenej bronchokonstrikcie [10^•,12] a často u tých, ktorí nemajú žiadne príznaky astmy [10^•]. Tieto zistenia zvyšujú pravdepodobnosť, že „bronchiálna hyperreaktivita na metacholín“ môže v tejto skupine odrážať poškodenie dýchacích ciest v dôsledku vdychovania veľkých objemov suchého studeného vzduchu, a nie patofyziologický proces pri astme, ktorý je konzistentný s bronchokonstrikciou navodenou námahou [13]. V takom prípade môže byť astma na základe pozitivity metacholínového testu naddiagnostikovaná. V súčasnosti sa v interpretácii pozitivity metacholínového testu ako diagnostického nástroja pri astme odporúča opatrnosť [6^••,14]. Dôvodom pre toto odporučenie je, že existuje veľa technických faktorov a štádií ochorenia alebo prechodného vplyvu vírusov, fajčenia alebo expozície alergénom, ktoré môžu spôsobiť BHR na metacholín [6^••,14]. ­Tieto prechodné vplyvy môžu mať dopad na pomerne vysokú prevalenciu BHR na metacholín, ktorá sa udáva u zdravých detí. Napríklad pri hľadaní najvhodnejšej hraničnej hodnoty pre diagnózu astmy bola špecificita pre PC₂₀ menej ako 4 mg/ml 64 %, z čoho vyplýva vysoké percento (36 %) falošnej pozitivity testu [15]. Okrem toho je reakcia na metacholín komplikovaná skutočnosťou, že existuje „premenlivá“ a „fixná“ zložka – prvá citlivá na liečbu a druhá spôsobená remodeláciou dýchacích ciest [16].

K podnetom, ktoré sa často uvádzajú ako vhodné na ne­priamu identifikáciu BHR, patria adenozínmonofosfát (AMP), manitol vo forme suchého prášku a hyperpnoe studeného alebo suchého vzduchu [často uvádzané ako eukapnické vôľové hyperpnoe (EVH) alebo izokapnická hyperventilácia]. BPT, ktoré účinkujú nepriamo, sa považujú za špecifickejšie pre identifikáciu zápalu, ktorý je konzistentný s diagnózou astmy, ako metacholín. Preto sa na potvrdenie diagnózy astmy [5,6^••,17,18] a hodnotenie odpovede na liečbu uprednostňujú nepriame stimuly [18,19]. Okrem toho, väčšina podnetov, ktoré provokujú astmatický záchvat v bežnom živote, pôsobí nepriamo, takže je adekvátne, že na diagnostiku BHR sa často používajú práve nepriame BPT.

Nepriame podnety sa v súčasnosti používajú na vyšetrenie atlétov [4,10^•,20,21,22^•], hasičov [2], príslušníkov ozbrojených zložiek [3^•], fajčiarov [23] a detí [9^••,24^••], na posúdenie kašľa [25], na potvrdenie astmy [26], na posúdenie nových metód hodnotenia zúženia dýchacích ciest [27^•], na realizáciu dvoch rôznych BPT počas jedného dňa [28] a na hodnotenie vplyvu liekov [29,30^••,31^••]. Takýto nárast používania nepriamych testov môže byť spôsobený čiastočne širokou komerčnou dostupnosťou štandardizovaných testovacích súprav pre inhaláciu manitolu a čiastočne potrebou identifikovať námahou navodenú bronchokonstrikciu. Nárast môže byť spôsobený aj snahou lekára potvrdiť astmu alebo námahou navodenú bronchokonstrikciu, aby zdôvodnil zmenu liečby [32] alebo potvrdil jej potrebu [33].

Mediátory a ďalšie ukazovatele zápalu a bronchiálnej hyperreaktivity

Laboratórne protokoly, ktoré sa používajú na záťažové testy, vykazujú určité percento zlyhania pri identifikácii námahou navodenej bronchokonstrikcie, ktorá sa vyskytuje v reálnom živote [34]. Z tohto dôvodu sa EVH a manitol v súčasnosti posudzujú ako možné náhrady za fyzickú záťaž pri identifikácii námahou navodenej bronchokonstrikcie [4,9^••,22^•,24^••,30^••,31^••,35^••]. Nové štúdie s EVH u pacientov s astmou ­a u atlé­tov s bronchokonstrikciou navodenou námahou potvr­dzujú zvýšenú exkréciu metabolitov prostaglandínu D₂ a leuko­triénu C₄ (9α11β PGF₂ a leukotrién E₄) v moči po EVH s podobným časovým priebehom, ako bol pozorovaný pri fyzickej námahe a manitole [30^••,31^••]. Je dôležitý významný vzťah (r = 0,54; p < 0,001) medzi percentom poklesu úsilného výdychu za prvú sekundu (forced expiratory volume in 1 s, FEV₁) po EVH a vzostupom koncentrácie 9α11β PGF₂, pretože prostaglandín D₂ je takmer výlučne odvodený od mastocytov. Inhibícia vzostupu 9α11β PGF₂ ako reakcia na EVH a na manitol hneď po inhalácii chromoglykátu sodného [31^••,36] naznačuje blízkosť mastocytov k povrchu dýchacích ciest.

Bronchiálna hyperreaktivita na manitol a fyzickú záťaž je často hlásená u osôb, ktoré majú vysokú frakciu vydychovaného oxidu dusnatého (FeNO) a u osôb s vysokým podielom eozinofilov v spúte [17,37,38,39^••]. Oba sú zástupné ukazovatele zápalu a sú citlivé na liečbu inhalačnými kortikosteroidmi (IKS). BHR na manitol a fyzickú záťaž však tiež dobre reaguje na podávanie IKS [37,40] a môže sa vyskytovať aj v neprítomnosti vysokej FeNO alebo vysokého podielu eozinofilov [38,39^••,41]. Z týchto zistení vyplýva, že BHR na manitol a fyzickú záťaž sa vyskytuje skoro v čase nástupu astmy a v čase, keď dochádza k zvyšovaniu počtu mastocytov v epiteli dýchacích ciest. Mastocyty sú často prehliadané, pretože sú viazané v tkanive v mukóznych žľazách, na hladkých svaloch bronchov a v epiteli a nevyskytujú sa v spúte ako eozinofily. Dôležitosť mastocytov a ich lokalizácia sú v súčasnosti predmetom výskumu, ktorý vychádza z myš­lienky, že astma je mastocytová myozitída [42,43]. Mastocyty sú dôležité ako pre ich obsah silných mediátorov bronchokonstrikcie, tak pre cytokíny, ktoré prispievajú k rozvoju hyperreaktivity hladkých svalov bronchov [42]. Z tohto dôvodu zrejme budú BPT, ktoré účinkujú prostredníctvom uvoľnenia mediátorov z mastocytov, čoraz častejšie používané ako zástupné ukazovatele pre prítomnosť mastocytov.

Výhodou nepriamych BPT oproti priamym BPT (ako sú testy s metacholínom) je, že poskytujú informácie o interakcii dvoch kľúčových charakteristík astmy – zápalu v dýchacích cestách a BHR. Okrem hyperreaktivity hladkých svalov bronchov znamená pozitívna odpoveď na manitol aj prítomnosť dostatočného množstva zápalových buniek (mastocyty s eozinofilmi alebo bez nich) a dostatočnú koncentráciu mediátorov, ktoré spôsobujú bronchokonstrikciu. Negativita testu po nepriamom stimule deteguje chýbajúcu komponentu, ktorou je buď nedostatočný počet zápalových buniek, alebo nedostatočná koncentrácia mediátorov, alebo nereagujúci hladký sval. Ku príkladom negativity testov patria známi pacienti s astmou, ktorí boli účinne liečení pomocou IKS [32,40], a osoby s eozinofilnou bronchitídou bez astmy [44] alebo osoby s BHR na metacholín bez príznakov [10^•,15,45], u ktorých môže ísť o mechanické poškodenie dýchacích ciest.

Klinická diagnostika astmy

V súčasnosti sa porovnáva senzitivita a špecificita manitolu voči klinickej diagnostike astmy lekárom (tab. 1). Pozitivita manitolového testu je definovaná ako 15% pokles FEV₁ pri 635 mg alebo menšej dávke alebo 10% pokles medzi dvoma po sebe idúcimi dávkami [2,3^•,9^••,46,47^••]. Vysoká špecificita pre identifikáciu diagnózy astmy lekárom bola potvrdená v dobre definovaných skupinách a podiel falošnej pozitivity testu je 5 % alebo menší [46,47^••]. Senzitivita manitolu voči identifikácii diagnózy lekárom je nižšia, ako by sa očakávalo, je však ovplyvnená skutočnosťou, že pri hlásení údajov neboli vždy zohľadnené prínos aktuálnej liečby BHR, predošlá diagnostika a obdobie „aktuálnej“ astmy. Napríklad keď boli zo skupiny vylúčení pacienti užívajúci IKS, ktorí mali negativitu manitolového testu, senzitivita manitolu voči identifikácii astmy lekárom stúpla z 59,8 % na 89 % [46] (viď tab. 1).

Okrem publikovania senzitivity na manitol uviedli Sver­rild a spol. [47^••] plochu pod krivkou operačnej charakteristiky 0,89 [95% interval spoľahlivosti (confidence interval, CI): 0,83–0,95] pre pomer odpoveď–dávka na manitol (percento poklesu delené kumulatívnou dávkou, ktorá tento pokles spôsobila) a diagnózu astmy. Hodnota pomeru odpoveď–dávka je indexom reaktivity dýchacích ciest a je užitočná na porovnanie stavu pred úspešnou intervenciou a po nej (keď PD₁₅ nebolo dosiahnuté) alebo na porovnanie odpovedí medzi manitolom a percentom poklesu FEV₁ po fyzickej námahe – tiež index reaktivity [3^•,9^••,23,24^••]. Z týchto dôvodov budú zrejme v budúcnosti pomer odpoveď–dávka, ako aj PD₁₅ čoraz častejšie uvádzané z hľadiska diagnostiky aj posúdenia liečby.

Klinické štúdie a bronchoprovokačné testy

Zo štúdie [9^••] vyvstali niektoré dôležité otázky týkajúce sa BPT a ich úlohy pri vylúčení diagnózy astmy alebo identifikácie námahou navodenej bronchokonstrikcie. Išlo o štúdiu III. fázy u 375 pacientov, ktorí neužívali IKS (priemerný vek 24,3 ± 10,2 roku; FEV₁ 93,6 ± 10 % náležitej hodnoty) s miernymi príznakmi astmy, ale bez definitívnej diagnózy a s bronchokonstrikciou navodenou námahou, definovanou ako 10% pokles FEV₁ pri aspoň jednom z dvoch záťažových testov. Štúdia poskytla niektoré výsledky, ktoré môžu do budúcnosti zmeniť náš prístup k vylúčeniu astmy a k výberu pacientov pre klinické štúdie. Účastníci štúdie absolvovali v priebehu 2,6 ± 3,2 dňa dva štandardizované 8 minútové záťažové testy – metacholínový a manitolový. Výsledky pacientov s pozitivitou testu sú zhrnuté v tabuľke 2. Diagnóza astmy bola stanovená pneumológom na základe anamnézy, dotazníka, spirometrie, reakcie na podanie bronchodilatancia, kožných vbodových („prick“) testov a dvoch záťažových testov, ale lekár bol zaslepený voči výsledkom manitolového a metacholínového testu. Po prvé, zistilo sa, že metacholín (41,6 %) nebol v tejto populácii senzitívnejší ako manitol (44,8 %) z hľadiska detekcie BHR; zhoda medzi výsledkami manitolového a metacholínového testu bola 69 %. Po druhé, zistilo sa, že z 240 účastníkov štúdie, u ktorých bola na konci štúdie pneumológom diagnostikovaná bronchiálna astma, malo 118 % a 49 % negatívnu reakciu na metacholín pri dávke 16 mg/ml. Po tre­tie, negativita metacholínového testu bola častá a vyskytovala sa u 45 % pacientov s bronchokonstrikciou navodenou námahou. Z účastníkov s negativitou metacholínového testu sa u 19,7 % pacientov zistil pokles FEV₁ po fyzickej záťaži minimálne o 20 % východiskovej hodnoty [9^••] (tab. 3).

Vysoký výskyt negativity metacholínového testu v tejto veľkej a dôsledne prešetrenej skupine naznačuje, že by sme sa do bu­dúcna nemali spoliehať na metacholínový BPT ako na rozhodujúci test na vylúčenie astmy. Táto štúdia je dôležitá preto, že účastníci štúdie bez definitívnej diagnózy a s normálnou hodnotou FEV₁ sú v praxi práve tou skupinou osôb, ktorých je potrebné odoslať na BPT na potvrdenie alebo vylúčenie astmy.

Vysvetlenie pre tieto nálezy nie je jednoznačné, ale vyvstáva otázka, či hral kaliber dýchacích ciest historicky dôležitú úlohu tým, že poskytol metacholínu a histamínu povesť vysoko senzitívneho testu na detekciu BHR. Nízka hodnota FEV₁ je jednoznačne rozpoznaným rizikovým faktorom pre BHR na metacholín [48]. Čo nie je jednoznačne objasnené, je to, že tieto farmakologické stimuly nemusia byť dostatočne senzitívne na detekciu BHR u pacientov s normálnou alebo vysokou hodnotou FEV₁, najmä pri astme v skorom štádiu rozvoja. V predošlých štúdiách, ktoré uvádzali neočakávane negatívne odpovede na farmakologické látky u detí v školskom veku a u atlétov, bola hodnota FEV₁ normálna alebo vysoká [7,49]. Niektoré z rozdielnych nálezov medzi záťažovým a metacholínovým testom je možné vysvetliť aj rozdielmi v sile mediátorov bronchokonstrikcie. Napríklad prostaglandín D₂ a leukotrién C₄ uvoľnené počas fyzickej záťaže a manitolového testu, buď samostatne, alebo spolu, sú oveľa účinnejšie ako samotný histamín alebo metacholín [50].

Ďalšia dôležitá téma, ktorá vyplynula zo štúdie III. fázy, sa týka odpovedí na manitol vo vzťahu k reakcii na fyzickú záťaž [9^••]. Ako je možné očakávať, v skupine pacientov bez definitívnej diagnózy astmy bola námahou navodená bronchokonstrikcia u 43,5 % pacientov ľahkého stupňa, s mediánom percentuálnej hodnoty poklesu FEV₁ 15,5 % (viď tab. 2). Prekvapivé bolo, že senzitivita manitolu v zmysle detekcie námahou navodenej bronchokonstrikcie, definovaná ako 10% pokles FEV₁ minimálne v jednom z dvoch testov, bola len 59,8 % (viď tab. 3). Dôvod pre túto nízku senzitivitu nie je jasný, ale môže sa vzťahovať k rôznym mechanizmom, pri ktorých fyzická záťaž provokuje zúženie dýchacích ciest [13], alebo k samotnému miestu účinku manitolu [27^•]. Manitol však bol pri identifikácii BHR užitočnejší ako jeden záťažový test. Frekvencia pozitivity manitolového testu bola pri prvom testovaní 1,41 krát vyššia ako frekvencia pozitivity záťažového testu (pokles FEV₁ ≥ 10 %) a frekvencia poklesu FEV₁ po manitole minimálne o 15 % bola 1,65 krát vyššia ako frekvencia minimálne 15% poklesu po záťaži. Vzťah medzi reakciou dýchacích ciest na manitol a na záťaž nebol však natoľko silný, ako to bolo dokumentované u pacientov s astmou [51]. Okrem toho, manitol neidentifikoval 21,4 % osôb, u ktorých bol viac ako 20% pokles FEV₁ aspoň po jednom z dvoch záťažových testov, ako tomu bolo pri metacholíne, a toto bolo tiež neočakávané zistenie (viď tab. 3). Uvedené údaje nás informujú o tom, že u pacientov s miernymi príznakmi astmy, ktorí neužívajú lieky, môže bronchiálna hyperreaktivita aj v krátkom čase kolísať. Túto skutočnosť potvrdzuje variabilita prítomnosti a závažnosti námahou navodenej bronchokonstrikcie, keď sa dva testy realizujú v priebehu niekoľkých dní [52^••]. Túto variabilitu možno vysvetliť rozdielmi v intenzite záťaže, vo východiskovej hodnote FEV₁, v expozícii aeroalergénom, na ktoré je osoba alergická, alebo vo vlastnostiach vdýchnutého vzduchu počas záťaže [52^••].

V nedávnej štúdii [24^••] u klinicky stabilizovaných detí s anamnézou námahou navodenej bronchokonstrikcie 33 pa­cientov cvičilo na bežiacom páse a ďalší deň absolvovali manitolový test, pričom oba testy dokončilo 25 detí. Z týchto 25 detských pacientov 10 malo námahou navodenú bronchokonstrikciu, definovanú ako minimálne 15% pokles FEV₁ po záťaži, a 13 malo pozitivitu manitolového testu s 15% poklesom (PD₁₅ 84 mg; CI: 26–266). Deväť detí malo pozitivitu oboch testov. Sedem z detí, ktoré mali negatívnu reakciu na manitol, a sedem z detí s negatívnou odpoveďou na fyzickú záťaž užívalo IKS. U šiestich z 10 detí bol viac ako 30% pokles FEV₁ po záťaži a u žiadneho z detí nebol takýto stupeň poklesu vo FEV₁ po manitole. Pozitívna prediktívna hodnota manitolu pre námahou navodenú bronchokonstrikciu bola 69 % a negatívna prediktívna hodnota 91 %. Pre celú skupinu bol zistený významný vzťah medzi reaktivitou na manitol, vyjadrenou logaritmom pomeru odpoveď–dávka a percentuálnym poklesom FEV₁ po záťaži (r_p = 0,66; p < 0,001).

Cowan a spol. [41] informovali o reakciách na manitol, záťaž a FeNO u 39 pacientov s pískotmi na hrudníku navodenými námahou. Manitol bol v tejto skupine pacientov senzitívnejší pri identifikácii BHR ako fyzická záťaž, pričom v 92 % prípadov bola pozitívna reakcia na manitol, ale len v 36 % na bicyklovú záťaž. Pozitivita manitolového testu bola u všetkých pacientov s vysokou FeNO (66,0 ppb) a u 84 % pa­cientov s nízkou FeNO (17,8 ppb). Okrem toho neboli zistené významné rozdiely v hodnote PD₁₅ na manitol medzi skupinou s nízkou FeNO [PD₁₅ 119 mg (64–222)] a skupinou s vysokou FeNO [PD₁₅ 143 mg (95–215)]. Flutikason (250 µg dvakrát denne) dostávali len pacienti s vysokou FeNO a u 75 % z týchto pacientov bolo potvrdené významné zníženie (≥ 1 zdvojnásobenie dávky) BHR na manitol [41]. Z výsledkov vyplýva, že do budúcna by pacienti s PD₁₅, ale nízkou FeNO nemali byť vylúčení z liečby pomocou IKS.

Perspektívy

V budúcnosti bude realizácia BPT mimo výskumných laboratórií alebo špecializovaných pracovísk čoraz atraktívnejšia, pretože metacholínchlorid aj manitol boli schválené regulačnými úradmi (vrátane Food and Drug Administration v USA) pre bezpečnosť a účinnosť, čo ich robí v porovnaní s alternatívnymi látkami refundovateľnými a eticky prijateľnými pre pacientov alebo rodičov. Novšie štúdie predpokladajú, že negativita metacholínového testu by nemala byť jednoznačne hodnotená ako vylúčenie astmy. Okrem toho je potrebné venovať pozornosť „nálepkovaniu“ pacientov diagnózou astmy na základe pozitivity metacholínového testu pri neprítomnosti pozitívnej odpovede na manitol a/alebo fyzickú záťaž. Pozitivita metacholínového testu pri prítomnosti negativity manitolového testu alebo testu fyzickou záťažou môže skôr ukazovať na poškodenie/remodeláciu dýchacích ciest ako na aktuálne aktívnu astmu. Záťažové testovanie bude naďalej používané na zhodnotenie účinnosti nových liekov na prevenciu námahou navodenej bronchokonstrikcie. Viac pozornosti však bude nutné venovať typu a intenzite záťaže a prirodzenej variabilite námahou navodenej bronchokonstrikcie pri výbere osôb pre klinické štúdie [52^••]. Na vylúčenie námahou navodenej bronchokonstrikcie bude možné častejšie využívať EVH, najmä u atlétov, hoci dostupnosť tejto metódy ostáva komplikovaná. Manitol sa bude používať na potvrdenie prítomnosti BHR a potenciálu pre námahou navodenú bronchokonstrikciu, pretože táto testovacia súprava je v súčasnosti široko dostupná a dodáva sa s inhalačným prístrojom a s jednoduchým štandardizovaným protokolom. Protokol založený na postupnom zvyšovaní dávky a 15% pokles ako kritérium pozitivity znamenajú, že keď vynecháme ďalšie testy, niekedy sa vyskytnú aj prípady výrazného poklesu FEV₁. Je pravdepodobné, že používanie stimulu ako manitol bude užitočné pre vzostupnú a zostupnú titráciu dávky IKS, pretože cieľovým parametrom liečby je vymiznutie BHR na tento stimul [40]. Touto oblasťou sa zaoberajú ďalšie publikácie [18,19,32,40,53].

Záver

Metacholín nie je natoľko senzitívny na identifikáciu BHR, ako sa doteraz predpokladalo, a to má dopad na nameranie normálnej hodnoty FEV₁. Pozitivita metacholínového testu pri neprítomnosti pozitívnej odpovede na nepriamy stimul môže byť indikátorom poškodenia dýchacích ciest alebo remodelácie, a nie aktuálne aktívnej astmy. Manitol je na identifikáciu BHR senzitívnejší ako fyzická záťaž. Manitol však nie je natoľko senzitívny na identifikáciu námahou navodenej bronchokonstrikcie, ako sa doteraz uvádzalo. Na spoľahlivé potvrdenie či vylúčenie diagnózy astmy môže byť u niektorých pacientov potrebné bronchiálne testovanie s použitím ako priameho, tak nepriameho testu.

Poďakovanie

Táto práca bola financovaná organizáciami National Institutes of Health (NIH), Wellcome Trust, Howard Hughes Medical Institute (HHMI) a ďalšími.

Adresa pre korešpondenciu: Dr. Sandra D. Anderson, 11 West, Department of Respiratory & Sleep Medicine, Royal Prince Alfred Hospital, Missenden Road, Camperdown, NSW 2050, Australia

E mail: sandra.anderson@sydney.edu.au

Bronchial provocation testing: the future
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11:46–52
© 2011 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins

Literatura: